Wie ein Ei in der Vagina: Beckenboden-Training gegen Prolaps ist wenig effektiv

Bringt es Müttern etwas, jahrelang die Muskeln des Beckenbodens mittels Training aufzurüsten, um später weniger Beschwerden wegen eines Organvorfalls (Prolaps) beklagen zu müssen? Ein wenig, meinen schottische Wissenschaftler, die dazu eine Studie gemacht haben. Eher nichts, sagt eine unabhängige Expertin in ihrem Kommentar zu diesen Ergebnissen der Effekt sei marginal. Ein Prolaps kann sehr unangenehm empfunden werden, wie Frauen berichten. Als hätte man einen Fremdkörper in der Scheide, als säße der Tampon quer, so beschreiben es manche. Andere haben Beschwerden beim Wasserlassen, beim Stuhlgang oder beim Sex. Und auch Rückenschmerzen können auf einen Prolaps hindeuten. Viele sind betroffen und die wenigsten können ihn wirklich aufhalten. Eigentlich wäre Prävention also wünschenswert.

Susanne Hagen hat die internationale Studie PREVPROL (prevention of pelvic organ prolapse) von der Caledonian Universität in Glasgow aus koordiniert. Ihre Frage lautete: Können Frauen mit leichtem Prolaps nach Geburten (Vorfall bis oberhalb oder zum Hymen/nicht über den Scheidenausgang hinaus) eine Verschlimmerung verhindern, wenn sie regelmäßig trainieren? 206 von ihnen erhielten entweder ein 1:1 Training mittels 5 Physiotherapiesitzungen über 16 Wochen verteilt, danach sollten sie selbst mit Pilates Beckenbodenübungen (mit Hilfe einer Lern-DVD) weitermachen. Die Kontrollgruppe, auch hier waren es 206 Frauen, erhielt lediglich ein Faltblatt, dass über Lebenstil-bezogene Risiken für einen Prolaps aufklärte. Etwa 20 Prozent von ihnen berichteten zum Beginn der Studie überhaupt von Beschwerden im Zusammenhang mit dem Prolaps.

Nach zwei Jahren wurde eruiert, wie sehr sich die Situation verschlimmert hatte. Zwar war im Schnitt der Prolaps-Symptom-Score als Hinweis für die Ausprägung der Beschwerden bei der Interventionsgruppe mit Training geringer. Dennoch: Der Unterschied zwischen den Gruppen war letztlich denkbar gering – nur 1 Punkt besser auf einer Skala von 1 bis 28. Ob das wirklich relevant sei, müsse bezweifelt werden, schreibt Janny H. Dekker von der Universitäts Groningen in ihrem Kommentar. Wollte man wirklich alle betroffenen Frauen präventiv schulen, wäre dies ein großer Aufwand, gibt sie zu bedenken: In der so genannten ProLong Kohortenstudie hatten 94 % der Frauen 12 Jahre nach ihren Geburten irgendeine Beschwerde im Zusammenhang mit einem Prolaps. Das würde sich nur lohnen, wenn die chirurgischen Eingriffe und auch der Bedarf an Slipeinlagen oder Windeln dadurch merkbar zurückginge, erläutert Dekker.

Immerhin hätten die Frauen, die trainierten, auch weniger Beschwerden im Hinblick auf Wasserlassen und Stuhlgang, so dass das Muskeltraining vielleicht auch in anderer Hinsicht gut tue.

Was wir daraus lernen ist: Langfristig lässt sich noch nichts sagen, eine Auswertung der Effekte nach 2 Jahren bringt noch keine großen Erkenntnisse und offenbar auch keine großen Fortschritte. Die Frauen waren im Durchschnitt gut 46 Jahre alt, also müsste eine Prävention noch für einen großen Zeitraum taugen und helfen.

Bemerkenswert sind zwei Dinge: Zum einen gehen Experten in der wissenschaftlichen Literatur ganz selbstverständlich von der Tatsache aus, dass extrem viele Frauen nach einem guten Jahrzehnt unter Prolapsbeschwerden leiden. Das wird in dieser Dramatik nur selten in der Öffentlichkeit so drastisch gesagt. Und dann kursieren doch immer wieder die Gerüchte, dass man mit Beckenbodentraining “ganz viel tun” könne, was offensichtlich so nicht stimmt. Es suggeriert aber vielen Frauen vor der Geburt, dass sich alles wieder richten ließe mit konservativen Maßnahmen. Diese Diskrepanz zwischen Hoffnung machen und wissenschaftlich enttäuschenden Daten sollte endlich Einzug in die Aufklärung vor einer Geburt halten. Es gibt nämlich Frauen, die haben solche Risikofaktoren, dass sehr gefährdet sind. Wenn sich bei diesen ein Prolaps dann früh und vielleicht mit dramatischen Symptomen zeigt, hätten sie womöglich einen Kaiserschnitt zumindest in Erwägung gezogen. Es gibt Fälle, da hängt der Muttermund mit seiner Schleimhaut so aus der Scheide (das ist der Teil der Gebärmutter, die eigentlich ganz oben den Abschluss der Scheide bildet) heraus, dass sich die Frauen an diesen Stellen wund scheuern. Das sollte kein Schicksal sein müssen.

Quellen:

1. Hagen S, et al.: Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 2017;389(10067):393-402.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32109-2/abstract

2. Dekker JH: Pelvic organ prolapse: prevention by training? The Lancet 2017;389(10067):336-337 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32108-0/abstract

Natürliche Geburt als Desaster für den Beckenboden

Es gibt “reichlich” Belege dafür, dass die natürliche Geburt dem Beckenboden schadet. Das steht in einer aktuellen Veröffentlichung der Fachzeitschrift BJOG, einer renommierten britischen Fachzeitschrift für Geburtshilfe. Die Autoren, ein Team von Frauenärzten und Urologen, listen alle guten Studien auf, die in den letzten Jahren erschienen sind. Das Resultat: Eine natürliche Geburt geht klar und eindeutig mit einem höheren Risiko für Harn- und Stuhlinkontinenz und für Prolapserkrankungen, dem Vorfall von Beckenorganen aus der Scheide, einher. Warum sagen sie das so überdeutlich? Weil sie nach der Verletzung, also möglichst unmittelbar nach der Geburt, eine Stammzelltherapie an die “Frau” bringen wollen. Daran sieht man: Sobald es darum geht, eine neue Therapie in Stellung zu bringen, werden die Schäden durch eine natürliche Geburt schonungslos offen gelegt.

Die Auflistung von zahlreichen Studien von den Wissenschaftlern der Universität Löwen in Belgien liest sich ernüchternd. Beckenbodenschäden umfassen Inkontinenz für Urin, Winde und festen Stuhl und die Absenkung von Organen durch die Scheide oder Scheidenwand. Die Harnblase kann sich in die Seitenwand der Scheide vorwölben, die Gebärmutter kann durch die Scheide nach unten regelrecht herausfallen. Die vaginale, natürliche Geburt sei der “führende Risikofaktor” für solche Formen der Beckenbodenschäden. Verletzungen des Darmschließmuskels werden im Ultraschall in knapp 25 Prozent der Frauen nach einer natürlichen Entbindung gesehen. Wenn man Muskeln schon auf die Hälfte ihrer Länge dehnt, erleiden sie einen Funktionsverlust. Bei der Geburt wird der tragende Beckenbodenmuskel auf das Doppelte seiner Länge gedehnt. Dieser Muskel weist bei einem Drittel der Mütter nach der Geburt Schäden auf. Auch wenn die Schäden sich nicht gleich bemerkbar machen, letztlich kommt es bei der Hälfte aller Frauen nach einer natürlichen Geburt früher oder später zu Anzeichen von Beckenbodenschäden. Das sei, so schreiben die Autoren, inzwischen in zahlreichen Studien verlässlich nachgewiesen. Das hat Folgen jenseits der Beschwerden im Genital- und Kontinenzbereich. Die Frauen werden eher depressiv, behebt man den Prolaps, dann bessert sich die Stimmung, was für einen echten Zusammenhang zum Beispiel zwischen Prolaps und emotionaler Befindlichkeit spricht.

Während die Wissenschaftler und Ärzte aus Löwen den Kaiserschnitt nicht in jedem Fall als die Lösung ansehen, favorisieren sie die Stammzelltherapie. Diese steckt jedoch noch in der experimentellen Phase, außerdem sind mit Stammzellen erhebliche Risiken verbunden, ob sie helfen, ist noch ungewiss. Sie räumen aber in Übereinstimmung mit der UR-CHOICE Initiative ein, dass es womöglich Risikopatientinnen gibt, die von einem elektiven Kaiserschnitt profitieren, weil sonst die Schäden für den Beckenboden zu dramatisch werden könnten. Nicht unwichtig für eine individuelle Entscheidung dürfte sein, dass hier auch Verfahren wie der Epi-No-Trainer, der angeblich Beckenbodenschäden vermeiden helfen soll, als klar unwirksam eingestuft werden.

Immer öfter gibt es wissenschaftliche Artikel, die die vaginale Geburt durch eine weniger rosige Brille sehen als bisher und den Mahnern vor möglichen Risiken Recht geben. Denn je mehr Bemühungen es gibt, zu therapieren, desto mehr werden – endlich – muss man sagen, die Gefahren offen und ehrlich angesprochen. Das ist zumindest insofern eine gute Nachricht, als sich Mütter im Vorfeld der Geburt besser informieren können und danach ihre Entscheidung treffen können.

Quellen:

Gallewaert G, et al: The Impact of vaginal delivery on pelvic floor function – delivery as a time Point for secondary prevention. BJOG 2016;123:678-681
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.13505