Von wegen sanft: Wassergeburt im Becken schadet dem Beckenboden

Das Internet ist voll von Seiten, die die Vorteile einer Wassergeburt anpreisen. Auf der ARDO Homepage* liest sich das etwa in einem Beitrag vom 2015-02-24 10:43 so:
“Wassergeburt Die sanfte Entbindungsform im Wasser”
Kliniken werben damit, wenn sie Wassergeburten anbieten und wollen diese Vorteile auch belegen. So zeige zum Beispiel eine Studie der Klinik in Bensberg, dass es unter Wasser weniger Dammrisse gebe. Wörtlich steht da auf bei ARDO: “Ein weiterer Vorteil der Wassergeburt ist, dass ein potentieller Dammriss meist nur oberflächlich und klein ist und oft nicht einmal genäht werden muss, da die Muskulatur entspannter und das Gewebe elastischer und weicher ist. Spätestens am 5. Tag ist er wieder verheilt.”

Ist das so? Mitnichten. Eine Studie aus Liverpool, 2016 veröffentlicht im Rahmen eines internationalen Urogynäkologiekongresses, lässt sogar vermuten, dass das Gegenteil der Fall ist: Bei Wassergeburten steigt offenbar das Risiko für schwerwiegende Verletzungen am Schließmuskel des Darms.

Insgesamt 15.734 Schwangere mit niedrigem Risiko für Geburtskomplikationen in die Studie eingeschlossen, die von 2008 bis 2014 an der Frauenklinik in Liverpool (Liverpool Women’s Hospital) vaginal entbunden haben. Es handelte sich um eine von Hebammen geführte Geburtsabteilung. 1.244 haben ihr Kind im Wasserbecken zur Welt gebracht, 14.490 “an Land”, wie es im Englischen Original heißt. Die Rate von Verletzungen am Schließmuskel des Enddarms (obstetric anal Sphinkter injury oder OASI) betrug 3,29 Prozent bei den Wassergeburt. In 1,60 Prozent kam es zu Einrissen am Anus bei jenen Frauen, die nicht im Wasser entbunden haben. Damit verdoppelt die Wassergeburt das Risiko, dass der Kontinenz-erhaltende Darmschließmuskel Schaden nimmt. Das Ergebnis gilt nach den Regeln der Statistik als signifikant, man darf davon ausgehen, dass es sich nicht durch Zufall erklären lässt.

Vor allem Erstgebärende sollten sich gut überlegen, ob sie sich zu einer Wassergeburt überreden lassen, denn bei ihnen lag das OASI-Risiko noch höher, bei 5,03 Prozent. Jede Frau müsse über diese Beobachtungen aufgeklärt werden, fordern die Experten der Studie. Sie vermuten als Erklärung für ihre Beobachtungen, dass es im Wasser schwieriger ist, die Geburt zu dirigieren und den Damm zu schützen.

OASI gilt als eine besonders gravierende Komplikation einer natürlichen Geburt. Solche Schäden nehmen immer mehr zu, vermutlich auch deshalb, weil inzwischen immer genauer hingeschaut wird und auch bildgebende Verfahren wie Ultraschall eingesetzt werden, um Verletzungen zu erkennen, die mit dem bloßen Auge nicht sichtbar sind. So konnte mit Endoanalem Ultraschall (mit Einführen des Schallkopfes in den Analkanal) bei Erstgebärenden eine Rate von 26,9 Prozent zuvor unerkannten Verletzungen festgestellt werden, von denen ein Drittel deutliche Beschwerden verursachte.

Hinzu kommt, dass immer öfter größere und schwerere Kinder geboren werden (die Schwangeren haben immer öfter Übergewicht und Stoffwechselstörungen wie Diabetes, das lässt die Kinder im Mutterleib stärker wachsen). Erstgebärende sind heute auch älter als früher, das Gewebe ist dann nicht mehr so elastisch. Es gibt vielfältige andere Gründe dafür, dass man heute öfter als früher solche Verletzungen am Darm nach natürlichen Geburten beobachtet. Sie sind oft nur mit eingeschränktem Erfolg zu behandeln, die Frauen verlieren unkontrolliert Winde, manchmal auch flüssigen und festen Stuhl. Sie sind sozial massiv beeinträchtigt. Wichtig zu wissen: Wer einmal einen Riss dieser Art erlitten hat, dessen Risiko bei einer weiteren Geburt noch mehr Schaden zu erleiden, ist sehr hoch.

Quellen:

1. ARDO Blog für Frau, Mutter und Kind zur Wassergeburt: http://www.ardomedical.de/blog/vor-und-nachteile-der-wassergeburt.html

2. Preston H, et al: Does pool birth increase the risk of obstetric anal sphincter injury? British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Abstractband zum Kongress Urogynaecology Abtract Nr. FC10.009 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14090/full
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14090/abstract

3. Oberwalter M, et al: Metanalysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damage. British Journal of Surgery. 2003;90:1333-1337

* Es handelt sich um einen Blog auf der Homepage eines Schweizer Unternehmens, das medizinische Produkte vertreibt: Ardo medical GmbH 82234 Oberpfaffenhofen / Deutschland

Natürliche Geburt als Desaster für den Beckenboden

Es gibt “reichlich” Belege dafür, dass die natürliche Geburt dem Beckenboden schadet. Das steht in einer aktuellen Veröffentlichung der Fachzeitschrift BJOG, einer renommierten britischen Fachzeitschrift für Geburtshilfe. Die Autoren, ein Team von Frauenärzten und Urologen, listen alle guten Studien auf, die in den letzten Jahren erschienen sind. Das Resultat: Eine natürliche Geburt geht klar und eindeutig mit einem höheren Risiko für Harn- und Stuhlinkontinenz und für Prolapserkrankungen, dem Vorfall von Beckenorganen aus der Scheide, einher. Warum sagen sie das so überdeutlich? Weil sie nach der Verletzung, also möglichst unmittelbar nach der Geburt, eine Stammzelltherapie an die “Frau” bringen wollen. Daran sieht man: Sobald es darum geht, eine neue Therapie in Stellung zu bringen, werden die Schäden durch eine natürliche Geburt schonungslos offen gelegt.

Die Auflistung von zahlreichen Studien von den Wissenschaftlern der Universität Löwen in Belgien liest sich ernüchternd. Beckenbodenschäden umfassen Inkontinenz für Urin, Winde und festen Stuhl und die Absenkung von Organen durch die Scheide oder Scheidenwand. Die Harnblase kann sich in die Seitenwand der Scheide vorwölben, die Gebärmutter kann durch die Scheide nach unten regelrecht herausfallen. Die vaginale, natürliche Geburt sei der “führende Risikofaktor” für solche Formen der Beckenbodenschäden. Verletzungen des Darmschließmuskels werden im Ultraschall in knapp 25 Prozent der Frauen nach einer natürlichen Entbindung gesehen. Wenn man Muskeln schon auf die Hälfte ihrer Länge dehnt, erleiden sie einen Funktionsverlust. Bei der Geburt wird der tragende Beckenbodenmuskel auf das Doppelte seiner Länge gedehnt. Dieser Muskel weist bei einem Drittel der Mütter nach der Geburt Schäden auf. Auch wenn die Schäden sich nicht gleich bemerkbar machen, letztlich kommt es bei der Hälfte aller Frauen nach einer natürlichen Geburt früher oder später zu Anzeichen von Beckenbodenschäden. Das sei, so schreiben die Autoren, inzwischen in zahlreichen Studien verlässlich nachgewiesen. Das hat Folgen jenseits der Beschwerden im Genital- und Kontinenzbereich. Die Frauen werden eher depressiv, behebt man den Prolaps, dann bessert sich die Stimmung, was für einen echten Zusammenhang zum Beispiel zwischen Prolaps und emotionaler Befindlichkeit spricht.

Während die Wissenschaftler und Ärzte aus Löwen den Kaiserschnitt nicht in jedem Fall als die Lösung ansehen, favorisieren sie die Stammzelltherapie. Diese steckt jedoch noch in der experimentellen Phase, außerdem sind mit Stammzellen erhebliche Risiken verbunden, ob sie helfen, ist noch ungewiss. Sie räumen aber in Übereinstimmung mit der UR-CHOICE Initiative ein, dass es womöglich Risikopatientinnen gibt, die von einem elektiven Kaiserschnitt profitieren, weil sonst die Schäden für den Beckenboden zu dramatisch werden könnten. Nicht unwichtig für eine individuelle Entscheidung dürfte sein, dass hier auch Verfahren wie der Epi-No-Trainer, der angeblich Beckenbodenschäden vermeiden helfen soll, als klar unwirksam eingestuft werden.

Immer öfter gibt es wissenschaftliche Artikel, die die vaginale Geburt durch eine weniger rosige Brille sehen als bisher und den Mahnern vor möglichen Risiken Recht geben. Denn je mehr Bemühungen es gibt, zu therapieren, desto mehr werden – endlich – muss man sagen, die Gefahren offen und ehrlich angesprochen. Das ist zumindest insofern eine gute Nachricht, als sich Mütter im Vorfeld der Geburt besser informieren können und danach ihre Entscheidung treffen können.

Quellen:

Gallewaert G, et al: The Impact of vaginal delivery on pelvic floor function – delivery as a time Point for secondary prevention. BJOG 2016;123:678-681
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.13505

Zerreißprobe: Wie der Beckenboden unter einer natürlichen Geburt leidet und warum das noch kein Thema ist

„Die Zange ist eindeutig der wichtigste Risikofaktor für schwere, irreversible Verletzungen der Beckenboden-Muskulatur“, sagt Hans-Peter Dietz und warnt in einer Fachzeitschrift für Geburtshilfe vor der Zunahme an Zangengeburten. Der Professor an der Universität Sydney und Urogynäkologe an der Frauenklinik in Penrith kritisiert insbesondere britische Kollegen, Organisationen und Gesundheitsbehörden, die den Gebrauch der Zange kurzsichtig wieder empfehlen, um den steigenden Kaiserschnittzahlen zu begegnen.
Vaginal-operative Geburten nennt man die natürlichen Geburten, bei denen das Kind feststeckt und die mit Hilfe von Zange oder Saugglocke beendet werden müssen. Solche Geburten verlaufen oft traumatischer als ein Kaiserschnitt und es sind nicht selten hochdramatische Situationen, in denen dann alles ganz schnell gehen muss, weil es dem Kind schlecht geht. Dass man nur zur Vermeidung von Kaiserschnitten jetzt zu Durchhalteparolen für die Schwangeren greift und wieder für ein Instrument eintritt, das sich überlebt hat, liegt für Dietz auch daran, dass man die Folgen einer Geburt für die Mutter noch zu wenig berücksichtigt: „Die Vermeidung von Beckenbodenschäden ist derzeit noch kein Kriterium, an dem sich die Qualität der Geburtshilfe messen lassen muss“, kritisiert der Frauenarzt im Gespräch über seine Veröffentlichung. Dass dies ratsam wäre, dafür sprechen die Daten zu Hauf.

Erst vor einigen Wochen belegte eine Studie aus Norwegen nach Befragung von mehr als 3000 Frauen im Abstand von 15 bis 23 Jahren nach der Geburt ihres ersten Kindes: am schonendsten ist der Kaiserschnitt, vaginale Geburten belasten den Beckenboden deutlich mehr, aber am meisten schaden instrumentelle Entbindungen mit Zange oder Saugglocke, auch hier schnitt die Zange am schlechtesten ab. Gefragt wurde, wie oft Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz und ein Vorfall der Beckenorgane, ein Prolaps, die Frauen belasteten. Beim Prolaps handelt es sich um das Absacken oder Vorwölben von Beckenorganen wie Darm oder Blase in die Scheidenwand, manche Frauen haben das Gefühl, sie würden auf einem Ballon sitzen. Oder die Gebärmutter fällt durch die lockere Scheide ganz nach außen, wie es Piper R. Newton in ihrem Buch „And then my uterus fell out“ beschreibt, in dem sie vor allem mit dem Verschweigen dieses häufigen Leidens ins Gericht geht. Der Druck der Organe auf den Enddarm kann sogar so weit gehen, dass manche Frauen ihren Stuhlgang nur beenden können, in dem sie mit einem Finger nachhelfen.

Eine ebenfalls vor kurzem veröffentlichte schwedische Studie hat das Schicksal von Frauen nach der Geburt eines Kindes zwischen 1985 und 1988 im Rahmen einer nationalen Kohortenstudie verfolgt. Es zeigte sich, dass nahezu die Hälfte der Teilnehmerinnen, 47 Prozent, zwanzig Jahre nach dieser einen Geburt entweder Zeichen von Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz oder Prolaps aufwiesen. Eine Kombination von mehreren Symptomen trat insbesondere nach natürlichen Geburtenauf, fast doppelt so oft wie nach Kaiserschnitt und dreimal so häufig wie bei Frauen, die nie schwanger waren.

Der Muskel, an dem sich diese Schäden manifestieren, ist der Levator ani, der aus mehreren Komponenten besteht, die gemeinsam den Beckenboden formen, das ist also eine Muskelplatte, die das Becken nach unten hin abschließt. Diese Platte weist eine V-förmige Öffnung auf, durch die die Harnröhre, die Scheide und der Enddarm das Becken verlassen. Da sowohl der Darmausgang, die Scheide und auch die Harnröhre auf die Spannkraft aller Anteile dieses großen Muskels angewiesen sind, wird klar, warum es solche Folgen hat, wenn er bei Geburten leidet, was nicht selten der Fall ist. „In rund einem Drittel der natürlichen Geburten erfolgt eine Überdehnung der Muskelfasern, und bei bis zu einem Viertel stellen wir Avulsionen fest“, erläutert Dietz die Ergebnisse von vielen Ultraschallstudien. Das ist nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass unter der Geburt die V-förmige Öffnung, der ‚Levator-Hiatus’, massiv gedehnt wird, so dass seine Fläche auf das Zwei- bis Sechsfache zunehmen muss. Avulsionen sind Abrisse des Muskels von der Innenseite des Schambeins, nicht selten beidseits – und sie bleiben fast immer unentdeckt, verborgen unter den darüber liegenden Hautschichten. „Nach Zangengeburten sehen wir sogar Abrisse in einer Größenordnung von 30 bis zu 65 Prozent“, erläutert der Urogynäkologe. Ähnlich verhält es sich mit feinen Einrissen der äußeren Schließmuskulatur amDarmausgang, die auch mit 15 bis 25 Prozent den Sonografiebefunden zufolge häufiger vorkommen, als sie im Kreissaal diagnostiziert werden.

Derartige Verletzungen in den wichtigen Teilen des Beckenbodenmuskels beeinträchtigen die Kontinenzfunktionen und die Festigkeit der Scheide erheblich, wie nicht nur Dietz in zahlreichen eigenen Studien nachweisen konnte. „Es steht die Forderungim Raum, dass auf jeder geburtshilflichen Abteilung gezielt nach Beckenbodentraumata gefahndet werden sollte, nicht nur im Kreissaal, sondernauch Wochen und Monate nach der Geburt. Aber das hieße, sich klar zu den Schäden zu bekennen, die durch ein Instrument wie die Zange hervorgerufenwerden, oder auch aus dem falschen Ehrgeiz heraus, möglichst viele Geburten auf natürlichem Wege abzuschließen“, kritisiert der Experte. Dabei gibt es jetzt schon Risikofaktoren, die zumindest Zweifel wecken, ob es die Schwangere schafft, ihr Kind ohne instrumentelle Hilfe herauszupressen. Dazu zählen Kinder, die über vier Kilogramm schwer sind und deren Kopf gegen Ende der Schwangerschaft noch sehr hoch sitzt, aber auch Frauen, die ihr erstes Kind im Alter von 35 Jahren oder darüber bekommen und deren Beckenboden weniger dehnbar erscheint.
Quellen:

Dietz HP, et al: Forceps: towards obsolescence or Revival? Acta Obstetricia et Gynecolica Skandinavica (AOGS) 2015;94(4):347-351 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.12592/abstract

Volloyhaug I, et al: Pelvic organ prolapse and incontinence 15–23 years after first delivery: a cross-sectional study. BJOG (online) 16. Februar 2015  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13322/abstract

Gyhagen M, et al: Clustering of Pelvic Floor Disorders 20 years after one vagina or one cesarean birth. International Urogynecological Journal  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708677