Prolaps-Operation bei Gebärmuttervorfall – kein wirklicher Fortschritt in Sicht

Das Herausfallen der Gebärmutter aus dem Becken der Frau durch die Scheide nach außen ist die Extremvariante einer Prolapserkrankung. Es kann aber auch dazu kommen, dass das Absacken der Organe Druck ausübt, die Frauen haben oft die Empfindung, als säßen sie auf einem Ei. Solche Prolapserkrankungen sind außerdem häufig mit einer Blasenschwäche oder Inkontinenz verbunden. Das Risiko, an einem Prolaps zu erkranken, ist nach natürlicher Geburt fast verzehnfacht (1). Und die wirklich nicht gute Nachricht lautet, dass die Therapien schwierig sind und längst nicht immer alles wieder richten. (mehr …)

Wie ein Ei in der Vagina: Beckenboden-Training gegen Prolaps ist wenig effektiv

Bringt es Müttern etwas, jahrelang die Muskeln des Beckenbodens mittels Training aufzurüsten, um später weniger Beschwerden wegen eines Organvorfalls (Prolaps) beklagen zu müssen? Ein wenig, meinen schottische Wissenschaftler, die dazu eine Studie gemacht haben. Eher nichts, sagt eine unabhängige Expertin in ihrem Kommentar zu diesen Ergebnissen der Effekt sei marginal. Ein Prolaps kann sehr unangenehm empfunden werden, wie Frauen berichten. Als hätte man einen Fremdkörper in der Scheide, als säße der Tampon quer, so beschreiben es manche. Andere haben Beschwerden beim Wasserlassen, beim Stuhlgang oder beim Sex. Und auch Rückenschmerzen können auf einen Prolaps hindeuten. Viele sind betroffen und die wenigsten können ihn wirklich aufhalten. Eigentlich wäre Prävention also wünschenswert.

Susanne Hagen hat die internationale Studie PREVPROL (prevention of pelvic organ prolapse) von der Caledonian Universität in Glasgow aus koordiniert. Ihre Frage lautete: Können Frauen mit leichtem Prolaps nach Geburten (Vorfall bis oberhalb oder zum Hymen/nicht über den Scheidenausgang hinaus) eine Verschlimmerung verhindern, wenn sie regelmäßig trainieren? 206 von ihnen erhielten entweder ein 1:1 Training mittels 5 Physiotherapiesitzungen über 16 Wochen verteilt, danach sollten sie selbst mit Pilates Beckenbodenübungen (mit Hilfe einer Lern-DVD) weitermachen. Die Kontrollgruppe, auch hier waren es 206 Frauen, erhielt lediglich ein Faltblatt, dass über Lebenstil-bezogene Risiken für einen Prolaps aufklärte. Etwa 20 Prozent von ihnen berichteten zum Beginn der Studie überhaupt von Beschwerden im Zusammenhang mit dem Prolaps.

Nach zwei Jahren wurde eruiert, wie sehr sich die Situation verschlimmert hatte. Zwar war im Schnitt der Prolaps-Symptom-Score als Hinweis für die Ausprägung der Beschwerden bei der Interventionsgruppe mit Training geringer. Dennoch: Der Unterschied zwischen den Gruppen war letztlich denkbar gering – nur 1 Punkt besser auf einer Skala von 1 bis 28. Ob das wirklich relevant sei, müsse bezweifelt werden, schreibt Janny H. Dekker von der Universitäts Groningen in ihrem Kommentar. Wollte man wirklich alle betroffenen Frauen präventiv schulen, wäre dies ein großer Aufwand, gibt sie zu bedenken: In der so genannten ProLong Kohortenstudie hatten 94 % der Frauen 12 Jahre nach ihren Geburten irgendeine Beschwerde im Zusammenhang mit einem Prolaps. Das würde sich nur lohnen, wenn die chirurgischen Eingriffe und auch der Bedarf an Slipeinlagen oder Windeln dadurch merkbar zurückginge, erläutert Dekker.

Immerhin hätten die Frauen, die trainierten, auch weniger Beschwerden im Hinblick auf Wasserlassen und Stuhlgang, so dass das Muskeltraining vielleicht auch in anderer Hinsicht gut tue.

Was wir daraus lernen ist: Langfristig lässt sich noch nichts sagen, eine Auswertung der Effekte nach 2 Jahren bringt noch keine großen Erkenntnisse und offenbar auch keine großen Fortschritte. Die Frauen waren im Durchschnitt gut 46 Jahre alt, also müsste eine Prävention noch für einen großen Zeitraum taugen und helfen.

Bemerkenswert sind zwei Dinge: Zum einen gehen Experten in der wissenschaftlichen Literatur ganz selbstverständlich von der Tatsache aus, dass extrem viele Frauen nach einem guten Jahrzehnt unter Prolapsbeschwerden leiden. Das wird in dieser Dramatik nur selten in der Öffentlichkeit so drastisch gesagt. Und dann kursieren doch immer wieder die Gerüchte, dass man mit Beckenbodentraining “ganz viel tun” könne, was offensichtlich so nicht stimmt. Es suggeriert aber vielen Frauen vor der Geburt, dass sich alles wieder richten ließe mit konservativen Maßnahmen. Diese Diskrepanz zwischen Hoffnung machen und wissenschaftlich enttäuschenden Daten sollte endlich Einzug in die Aufklärung vor einer Geburt halten. Es gibt nämlich Frauen, die haben solche Risikofaktoren, dass sehr gefährdet sind. Wenn sich bei diesen ein Prolaps dann früh und vielleicht mit dramatischen Symptomen zeigt, hätten sie womöglich einen Kaiserschnitt zumindest in Erwägung gezogen. Es gibt Fälle, da hängt der Muttermund mit seiner Schleimhaut so aus der Scheide (das ist der Teil der Gebärmutter, die eigentlich ganz oben den Abschluss der Scheide bildet) heraus, dass sich die Frauen an diesen Stellen wund scheuern. Das sollte kein Schicksal sein müssen.

Quellen:

1. Hagen S, et al.: Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 2017;389(10067):393-402.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32109-2/abstract

2. Dekker JH: Pelvic organ prolapse: prevention by training? The Lancet 2017;389(10067):336-337 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32108-0/abstract

Zerreißprobe: Wie der Beckenboden unter einer natürlichen Geburt leidet und warum das noch kein Thema ist

„Die Zange ist eindeutig der wichtigste Risikofaktor für schwere, irreversible Verletzungen der Beckenboden-Muskulatur“, sagt Hans-Peter Dietz und warnt in einer Fachzeitschrift für Geburtshilfe vor der Zunahme an Zangengeburten. Der Professor an der Universität Sydney und Urogynäkologe an der Frauenklinik in Penrith kritisiert insbesondere britische Kollegen, Organisationen und Gesundheitsbehörden, die den Gebrauch der Zange kurzsichtig wieder empfehlen, um den steigenden Kaiserschnittzahlen zu begegnen.
Vaginal-operative Geburten nennt man die natürlichen Geburten, bei denen das Kind feststeckt und die mit Hilfe von Zange oder Saugglocke beendet werden müssen. Solche Geburten verlaufen oft traumatischer als ein Kaiserschnitt und es sind nicht selten hochdramatische Situationen, in denen dann alles ganz schnell gehen muss, weil es dem Kind schlecht geht. Dass man nur zur Vermeidung von Kaiserschnitten jetzt zu Durchhalteparolen für die Schwangeren greift und wieder für ein Instrument eintritt, das sich überlebt hat, liegt für Dietz auch daran, dass man die Folgen einer Geburt für die Mutter noch zu wenig berücksichtigt: „Die Vermeidung von Beckenbodenschäden ist derzeit noch kein Kriterium, an dem sich die Qualität der Geburtshilfe messen lassen muss“, kritisiert der Frauenarzt im Gespräch über seine Veröffentlichung. Dass dies ratsam wäre, dafür sprechen die Daten zu Hauf.

Erst vor einigen Wochen belegte eine Studie aus Norwegen nach Befragung von mehr als 3000 Frauen im Abstand von 15 bis 23 Jahren nach der Geburt ihres ersten Kindes: am schonendsten ist der Kaiserschnitt, vaginale Geburten belasten den Beckenboden deutlich mehr, aber am meisten schaden instrumentelle Entbindungen mit Zange oder Saugglocke, auch hier schnitt die Zange am schlechtesten ab. Gefragt wurde, wie oft Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz und ein Vorfall der Beckenorgane, ein Prolaps, die Frauen belasteten. Beim Prolaps handelt es sich um das Absacken oder Vorwölben von Beckenorganen wie Darm oder Blase in die Scheidenwand, manche Frauen haben das Gefühl, sie würden auf einem Ballon sitzen. Oder die Gebärmutter fällt durch die lockere Scheide ganz nach außen, wie es Piper R. Newton in ihrem Buch „And then my uterus fell out“ beschreibt, in dem sie vor allem mit dem Verschweigen dieses häufigen Leidens ins Gericht geht. Der Druck der Organe auf den Enddarm kann sogar so weit gehen, dass manche Frauen ihren Stuhlgang nur beenden können, in dem sie mit einem Finger nachhelfen.

Eine ebenfalls vor kurzem veröffentlichte schwedische Studie hat das Schicksal von Frauen nach der Geburt eines Kindes zwischen 1985 und 1988 im Rahmen einer nationalen Kohortenstudie verfolgt. Es zeigte sich, dass nahezu die Hälfte der Teilnehmerinnen, 47 Prozent, zwanzig Jahre nach dieser einen Geburt entweder Zeichen von Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz oder Prolaps aufwiesen. Eine Kombination von mehreren Symptomen trat insbesondere nach natürlichen Geburtenauf, fast doppelt so oft wie nach Kaiserschnitt und dreimal so häufig wie bei Frauen, die nie schwanger waren.

Der Muskel, an dem sich diese Schäden manifestieren, ist der Levator ani, der aus mehreren Komponenten besteht, die gemeinsam den Beckenboden formen, das ist also eine Muskelplatte, die das Becken nach unten hin abschließt. Diese Platte weist eine V-förmige Öffnung auf, durch die die Harnröhre, die Scheide und der Enddarm das Becken verlassen. Da sowohl der Darmausgang, die Scheide und auch die Harnröhre auf die Spannkraft aller Anteile dieses großen Muskels angewiesen sind, wird klar, warum es solche Folgen hat, wenn er bei Geburten leidet, was nicht selten der Fall ist. „In rund einem Drittel der natürlichen Geburten erfolgt eine Überdehnung der Muskelfasern, und bei bis zu einem Viertel stellen wir Avulsionen fest“, erläutert Dietz die Ergebnisse von vielen Ultraschallstudien. Das ist nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass unter der Geburt die V-förmige Öffnung, der ‚Levator-Hiatus’, massiv gedehnt wird, so dass seine Fläche auf das Zwei- bis Sechsfache zunehmen muss. Avulsionen sind Abrisse des Muskels von der Innenseite des Schambeins, nicht selten beidseits – und sie bleiben fast immer unentdeckt, verborgen unter den darüber liegenden Hautschichten. „Nach Zangengeburten sehen wir sogar Abrisse in einer Größenordnung von 30 bis zu 65 Prozent“, erläutert der Urogynäkologe. Ähnlich verhält es sich mit feinen Einrissen der äußeren Schließmuskulatur amDarmausgang, die auch mit 15 bis 25 Prozent den Sonografiebefunden zufolge häufiger vorkommen, als sie im Kreissaal diagnostiziert werden.

Derartige Verletzungen in den wichtigen Teilen des Beckenbodenmuskels beeinträchtigen die Kontinenzfunktionen und die Festigkeit der Scheide erheblich, wie nicht nur Dietz in zahlreichen eigenen Studien nachweisen konnte. „Es steht die Forderungim Raum, dass auf jeder geburtshilflichen Abteilung gezielt nach Beckenbodentraumata gefahndet werden sollte, nicht nur im Kreissaal, sondernauch Wochen und Monate nach der Geburt. Aber das hieße, sich klar zu den Schäden zu bekennen, die durch ein Instrument wie die Zange hervorgerufenwerden, oder auch aus dem falschen Ehrgeiz heraus, möglichst viele Geburten auf natürlichem Wege abzuschließen“, kritisiert der Experte. Dabei gibt es jetzt schon Risikofaktoren, die zumindest Zweifel wecken, ob es die Schwangere schafft, ihr Kind ohne instrumentelle Hilfe herauszupressen. Dazu zählen Kinder, die über vier Kilogramm schwer sind und deren Kopf gegen Ende der Schwangerschaft noch sehr hoch sitzt, aber auch Frauen, die ihr erstes Kind im Alter von 35 Jahren oder darüber bekommen und deren Beckenboden weniger dehnbar erscheint.
Quellen:

Dietz HP, et al: Forceps: towards obsolescence or Revival? Acta Obstetricia et Gynecolica Skandinavica (AOGS) 2015;94(4):347-351 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.12592/abstract

Volloyhaug I, et al: Pelvic organ prolapse and incontinence 15–23 years after first delivery: a cross-sectional study. BJOG (online) 16. Februar 2015  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13322/abstract

Gyhagen M, et al: Clustering of Pelvic Floor Disorders 20 years after one vagina or one cesarean birth. International Urogynecological Journal  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708677