Nabelschnurvorfall – ein Desaster, das man früh erkennen sollte

Kommt die Nabelschnur vor dem kindlichen Kopf in den Geburtskanal in die Quere, so drückt sich das Kind selbst die Blutversorgung ab. Denn durch die Nabelschnur ist es über die Platzenta (den Mutterkuchen) in der Gebärmutter mit der Blutversorgung der Mutter verbunden. Bei der Geburt presst sich der Kopf, oder ein anderer vorangehender Teil des Kindes, maximal eng durch den Geburtskanal nach draußen. Hat sich ein Kind noch nicht tief eingestellt kurz vor der Geburt, gibt es viel Fruchtwasser, ist das Kind sehr klein, sind es Zwillinge oder gibt es eine Lageanomalie, auch beim Ansatz der Plazenta, dann ist die Gefahr größer, dass es zu einem solchen Vorfall der Nabelschnur kommt. Yinka Oyelese plädiert jetzt dafür, dass man systematisch mit Ultraschall vor der Geburt auch nach der Lage der Nabelschnur fahnden soll, um dann einen Kaiserschnitt zu machen. Man könne sich keine andere Bedingung in der Geburtshilfe vorstellen können, unter der “die pränatale Diagnose einen derartig dramatischen Unterschied zwischen Leben und Tod ausmache”, heißt es in dem Leserbrief an die Fachzeitschrift BJOG.

Der Leserbrief bezieht sich auf eine Studie, die zuvor in derselben Fachzeitschrift veröffentlicht wurde. Darin wird deutlich, dass ein Nabelschnurvorfall häufiger bei Kindern vorkommt, die mit Methoden der künstlichen Befruchtung oder anderen reproduktionsmedizinischen Maßnahmen (ART) gezeugt wurden. Auch eine Plazentalage nahe am Muttermund, also nahe an den Geburtswegen, ist ein Risiko für einen Gebärmuttervorfall, ebenso der Ansatz der Nabelschnur im unteren Drittel der Gebärmutter sowie Anomalien am Mutterkuchen oder an den Nabelschnurgefäßen. Damit sind manche Risiken offensichtlich – etwa dann, wenn bei der Zeugung nachgeholfen werden musste. Offen ist aber, ob man gezielt Mütter, bei denen ein Risikofaktor gegeben ist, speziell screent vor der Geburt, um einen Nabelschnurvorfall rechtzeitig zu entdecken. Das halten andere jedoch für geboten, denn dann ließe sich das Desaster, das fast immer mit einem Nabelschnurvorfall verbunden ist, mittels Kaiserschnitt verhindern. Denn wird es nicht vor der Geburt erkannt, sterben 56 % der Babies unter der Geburt, die Apgarwerte von der 1. und der 5. Minute liegen bei nur einem und fünf Punkten, das sind Werte auf einer Skala bis 10 maximal, die von einem extrem schlechten Zustand der Neugeborenen zeugen. Sich mit dem Ultraschall vor der Geburt zu überzeugen, dauere nicht lang und verbrauche in westlichen Ländern keine großen Ressourcen. Von daher fordert der Geburtshelfer aus Morristown in New Jersey/USA sogar, bei allen Schwangeren vor der Geburt sich sonografisch von der richtigen Lage der Gefäße zu überzeugen.

Quellen:

1. Oyelese Y: Vasa praevia screening. Letter. BJOG (online) 23. Dezember 2016 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14013/full

2. Ruiter L, et al.: Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. BJOG 2016;123(8):1278–1287 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13829/full

Rechtsbeistand bei Geburtsschaden: Wenn Not und Leid Hilfe brauchen

Aufgrund von gemeinsamen Diskussionsbeiträgen zum Thema Kaiserschnitt habe ich den Blog http://www.recht-geburtsschaden.de/ kennengelernt. Ich möchte ihn an dieser Stelle nicht nur verlinken, sondern vorstellen. Es ist traurig, dass Eltern rechtliche Hilfe benötigen, wenn im Verlauf einer Geburt das Kind geschädigt wird. Manchen wird dies Ängste bereiten, dennoch: Je besser man mental auf Eventualitäten vorbereitet ist, desto besser kann man sich auch davor schützen. Die Situation während einer Geburt kann so dramatisch und aufwühlend sein, dass man nicht an alles denkt. Dies vorher überlegt und sich einige Strategien zurechtgelegt zu haben, kann im Zweifelsfall Leben retten.

Die Kanzlei von Dr. Roland Uphoff für Arzthaftungs- und Geburtsschadensrecht ist für werdende Mütter und Väter sicher eine Herausforderung. Tätig wird ein solcher Rechtsanwalt nämlich meist, wenn ein Schaden eingetreten ist. Und ein Geburtsschaden ist oft mit Leid verbunden. Es geht nicht selten um bleibende Behinderungen, es geht um Schuldgefühle der Eltern und es geht um die Frage, wer vielleicht etwas falsch gemacht hat, all das ist zermürbend. Wenn man also von solchen Fällen liest, kann einem schon Angst und Bange werden. Es geht jedoch bei der Beschäftigung mit Geburtsschäden nicht darum, Ängste zu schüren, sondern darum aufzuklären. Denn nicht nur die Kenntnis möglicher Abläufe, bei denen man dann eingreifen kann, kann Schlimmes verhindern, sondern auch die Möglichkeit, bei Risikoschwangerschaften klug den Entbindungsort zu wählen.

Vor etlichen Jahren erfuhr ich von einem dramatischen Todesfall einer asiatischen Frau, die hier in einer Universitätsklinik entbunden hatte. Asiatinnen haben einen zarten Körperbau, sehr oft drohen schwierige Geburten, wenn sie von Europäern im Verhältnis zu ihrer eigenen Statur übergroße Babys gebären müssen. Nach einer schwierigen Geburt verblutete die Frau im Krankenzimmer, obwohl ihr Mann zigmal Schwestern und Ärzte bat, nach ihr zu sehen, sie glaube, sie müsse sterben. Die Antwort der Oberärztin: “Die glauben alle nach Geburten, dass sie sterben müssen.” Das lässt mich immer jedem raten, nach der Geburt, wenn einem etwas komisch oder gefährlich vorkommt, alles festzuhalten und sich letztlich nie abwimmeln zu lassen. Man macht sich vielleicht lächerlich, wenn es zu fordernd klingt und eine ungute Stimmung erzeugt auf der Kranken-Station – na und? Dann gab es eben umsonst Aufruhr, aber der umgekehrte Fall wäre viel schlimmer. Ein Photo, eine Notiz, ein Name: Wem habe ich das Problem wann geschildert, wie hieß die Schwester, der Arzt, wer hat sich wie geäußert, wann kam schließlich Hilfe…. . Ist das zu juristisch gedacht? Ich fürchte nicht, denn oft bringen nur solche “klaren Ansagen” das Personal dazu, die Situation ernst zu nehmen.

Seit 1991 hat Dr. Roland Uphoff Erfahrung in Sachen Arzthaftungsangelegenheiten gesammelt, er vertritt zusammen mit einem Team von erfahrenen Medizinrechtlern speziell Eltern von geburtsgeschädigten Kindern. Im Jahr 2014 konnte er verkünden: “Ich freue mich sehr, dass meine Kanzlei im Rahmen des aktuellen Top-Rankings der WirtschaftsWoche (Ausgabe 17) zu einer der acht besten Kanzleien im Fachbereich „Medizinrecht“ gekürt wurde. Hierbei speziell als Top-Kanzlei für Patienten und deren Angehörige”.

Die Webseite bietet eine Fülle von Kommentaren, Informationen und wichtigen Artikeln, die vor allem Eltern, die sich überlegen, für ihr geschädigtes Kind zu klagen und ihm zu seinem Recht zu verhelfen, sind hier gut beraten. Vor allem aber beweist diese Seite eines: Auch heute ist Geburt ein gefährliches Geschehen, vielleicht gerade deshalb, weil viele Ideologen uns vormachen wollen, dass alles natürlich am besten ginge und wir die überhöhten Kaiserschnittraten um jeden Preis senken müssten. Ich lese selbst regelmäßig dort nach und hoffe nur immer, durch meinen eigenen Blog den ein oder anderen Fall zu verhindern, der sonst bei Dr. Uphoff rechtlichen Beistand suchen muss.

Natürliche Geburt als Desaster für den Beckenboden

Es gibt “reichlich” Belege dafür, dass die natürliche Geburt dem Beckenboden schadet. Das steht in einer aktuellen Veröffentlichung der Fachzeitschrift BJOG, einer renommierten britischen Fachzeitschrift für Geburtshilfe. Die Autoren, ein Team von Frauenärzten und Urologen, listen alle guten Studien auf, die in den letzten Jahren erschienen sind. Das Resultat: Eine natürliche Geburt geht klar und eindeutig mit einem höheren Risiko für Harn- und Stuhlinkontinenz und für Prolapserkrankungen, dem Vorfall von Beckenorganen aus der Scheide, einher. Warum sagen sie das so überdeutlich? Weil sie nach der Verletzung, also möglichst unmittelbar nach der Geburt, eine Stammzelltherapie an die “Frau” bringen wollen. Daran sieht man: Sobald es darum geht, eine neue Therapie in Stellung zu bringen, werden die Schäden durch eine natürliche Geburt schonungslos offen gelegt.

Die Auflistung von zahlreichen Studien von den Wissenschaftlern der Universität Löwen in Belgien liest sich ernüchternd. Beckenbodenschäden umfassen Inkontinenz für Urin, Winde und festen Stuhl und die Absenkung von Organen durch die Scheide oder Scheidenwand. Die Harnblase kann sich in die Seitenwand der Scheide vorwölben, die Gebärmutter kann durch die Scheide nach unten regelrecht herausfallen. Die vaginale, natürliche Geburt sei der “führende Risikofaktor” für solche Formen der Beckenbodenschäden. Verletzungen des Darmschließmuskels werden im Ultraschall in knapp 25 Prozent der Frauen nach einer natürlichen Entbindung gesehen. Wenn man Muskeln schon auf die Hälfte ihrer Länge dehnt, erleiden sie einen Funktionsverlust. Bei der Geburt wird der tragende Beckenbodenmuskel auf das Doppelte seiner Länge gedehnt. Dieser Muskel weist bei einem Drittel der Mütter nach der Geburt Schäden auf. Auch wenn die Schäden sich nicht gleich bemerkbar machen, letztlich kommt es bei der Hälfte aller Frauen nach einer natürlichen Geburt früher oder später zu Anzeichen von Beckenbodenschäden. Das sei, so schreiben die Autoren, inzwischen in zahlreichen Studien verlässlich nachgewiesen. Das hat Folgen jenseits der Beschwerden im Genital- und Kontinenzbereich. Die Frauen werden eher depressiv, behebt man den Prolaps, dann bessert sich die Stimmung, was für einen echten Zusammenhang zum Beispiel zwischen Prolaps und emotionaler Befindlichkeit spricht.

Während die Wissenschaftler und Ärzte aus Löwen den Kaiserschnitt nicht in jedem Fall als die Lösung ansehen, favorisieren sie die Stammzelltherapie. Diese steckt jedoch noch in der experimentellen Phase, außerdem sind mit Stammzellen erhebliche Risiken verbunden, ob sie helfen, ist noch ungewiss. Sie räumen aber in Übereinstimmung mit der UR-CHOICE Initiative ein, dass es womöglich Risikopatientinnen gibt, die von einem elektiven Kaiserschnitt profitieren, weil sonst die Schäden für den Beckenboden zu dramatisch werden könnten. Nicht unwichtig für eine individuelle Entscheidung dürfte sein, dass hier auch Verfahren wie der Epi-No-Trainer, der angeblich Beckenbodenschäden vermeiden helfen soll, als klar unwirksam eingestuft werden.

Immer öfter gibt es wissenschaftliche Artikel, die die vaginale Geburt durch eine weniger rosige Brille sehen als bisher und den Mahnern vor möglichen Risiken Recht geben. Denn je mehr Bemühungen es gibt, zu therapieren, desto mehr werden – endlich – muss man sagen, die Gefahren offen und ehrlich angesprochen. Das ist zumindest insofern eine gute Nachricht, als sich Mütter im Vorfeld der Geburt besser informieren können und danach ihre Entscheidung treffen können.

Quellen:

Gallewaert G, et al: The Impact of vaginal delivery on pelvic floor function – delivery as a time Point for secondary prevention. BJOG 2016;123:678-681
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.13505

Aufklärung über die Risiken der natürlichen Geburt ist ein Muss: 5,25 Millionen Pfund Entschädigung für eine Mutter

Es sei “ganz bestimmt der bedeutendste Urteilsspruch über ärztliches Fehlverhalten in den letzten 30 Jahren”, urteilt der Rechtanwalt Fred Tyler über den Schuldspruch des englischen Supreme Court. Dies ist nicht nur Eigenlob, weil Tyler diesen Fall über 16 Jahre und viele Rückschläge für Nadine Montgomery durchgefochten hat. Sie erhält jetzt 5,25 Millionen englische Pfund dafür, dass ihre Ärztin versäumt hat, sie als diabeteskranke Schwangere über die Risiken einer natürlichen Geburt aufzuklären. Dann hätte sie im Jahr 1999 womöglich von vorneherein den Kaiserschnitt gewählt und ihrem Sohn Sam wäre der Sauerstoffmangel erspart geblieben, der ihn auf Dauer zu einem behinderten Menschen machte.
Am 1. Oktober 1999 wurde Sam Montgomery im Bellshill MAtErnity Hospital in England geboren. Seine Mutter leidet an Typ 1 Diabetes und war bei Geburt eine zarte kleine Person. Das Risiko, dass dann die Schulter des Kindes bei der Geburt stecken bleibt, beträgt immerhin 9 bis 10 % in solchen Fällen. Obwohl ihrer Ärztin, Dr. Dina McLellan, dies klar war, hatte Sie die Patientin bewusst nicht darüber aufgeklärt. Sie verschwende keine Zeit mit solcher Aufklärung, und außerdem hätte sich Frau Montgomery sonst wohl für eine Sectio entschieden, aber “ein Kaiserschnitt liege nicht im Interesse von Schwangeren”, so die Einlassung der Ärztin.
Einer der Richter hat ganz klar erkannt, dass dies keine rein medizinisch begründbare Ansicht ist, sondern die Beweggründe für die “Nichtaufklärung” ganz woanders herrühren: “Es sieht in gewisser Weise danach aus, als sei die vaginale Geburt dem Kaiserschnitt moralisch vorzuziehen”. Bei der Ärztin stand als Ideologie fest, dass die natürliche Geburt das Bessere sein müsse. Das könne aber nicht Grundlage für Aufklärung sein. So war die Ärztin blind gegenüber ihrer Pflicht, über die Gefahren der natürlichen Geburt aufklären zu müssen. Der Arzt hat jedoch die Pflicht, die Risiken objektiv zu benennen, der Patient entscheidet selbst darüber, ob er sie eingeht, oder einen anderen Weg wählt. Dass der dem Arzt nicht passt, darf nicht Maßstab dafür sein, was er preisgibt oder was er für sich behält.

Dieses Urteil wird einmal als Meilenstein in die Geschichte der Geburtshilfe eingehen. Nicht nur der jahrelange Kampf der Mutter um ihr Recht auf Aufklärung, nicht nur der Gang zum Supreme Court, dem höchsten Gericht in England, nicht nur die spektakuläre Summe, die Mutter und Sohn jetzt erhalten, sind das Besondere.

Das Bemerkenswerte an dem Fall sind zwei Dinge: Zum einen zeigt er, wie die Ideologie, die natürliche Geburt müsse immer das Bessere sein, auch Ärzte verblendet. So verblendet, dass sie sogar Risiken trotz besseren Wissens vorsätzlich vor der Mutter verschweigen. Zum zweiten macht er klar, dass künftig jene Hebammen und Ärzte, die diese Risiken verschweigen und nicht offen thematisieren, keine Entschuldigung mehr haben, wenn etwas schief geht. Jetzt kehrt sich die Beweispflicht um, sie müssen dartun, dass sie auf alle Gefahren auch wirklich hingewiesen haben.

Zu bedenken ist auch, dass es keine ungewöhnliche Situation war, die hier dazu führte, ein Lebensschicksal und das Leben einer Familie von Grund auf zu verändern. Immer wieder stehen Mütter mit chronischen Krankheiten, mit Diabetes oder Übergewicht vor den gleichen Geburtsrisiken. Es ist schlimm genug, dass sie und das Krankenhaus gezwungen werden, medizinisch zu begründen, wenn sie einen Kaiserschnitt wollen. Solche Fälle zeigen klar, wie richtig es ist, bei jeder Geburt so vorsichtig wie möglich zu entscheiden: Defensive Geburtsmedizin ist nichts, wofür man sich entschuldigen oder rechtfertigen müsste.

Quellen:

Leroy C. Edozien:UK law on consent finally embraces the prudent patient Standard; BMJ 2015;350:h2877
https://www.bmj.com/content/350/bmj.h2877

Mcbeth J, Dickson B: Mother awarded 5 Million Pound after 16-year fight over her brain-damaged son as court finally rules that negligence caused her son’s disabilities: Daily Mail vom 12. März 2015